Кого подключать к аппарату ИВЛ, если аппаратов не хватает на всех?

Большое спасибо, что обратились к нам.

Действительно, не секрет, что пандемия коронавируса стала тяжелым испытанием для системы здравоохранения практически всех стран. Даже в таких развитых странах, как Италия, Испания, Франция и США, не хватает не только коек в отделениях интенсивной терапии, но и обычных койко-мест.

Понятно, что не в компетенции нашего сайта заниматься тяжелыми дилеммами, связанными с жизнью и смертью. Тем не менее, давайте попробуем обратиться к нескольким еврейским источникам и высказываниям наших мудрецов, которые помогут нам получить общее представление о подходе Торы к этому вопросу.

Чья кровь краснее?

Мишна в трактате Орайот (13а), на первый взгляд, непосредственно рассматривает вопрос о том, кого следует спасать в первую очередь: мужчину или женщину, коэна, леви или исраэля (обычного еврея), мудреца Торы или простого человека. Тем не менее, не все комментаторы, согласны с тем, что мишна рассматривает вопрос о предпочтениях при спасении человеческой жизни. Некоторые считают, что речь идет о том, кого необходимо обеспечить пропитанием в первую очередь (Рашба, приводится в Шита Мекубецет, Ктубот 67а).

Более того, современные галахические авторитеты утверждают, что в нынешних условиях в силу ряда причин невозможно руководствоваться правилами, приведенными в этой мишне, для решения вопроса о том, кого следует спасать в первую очередь (Рав Шломо-Залман Ойербах, респонс «Минхат Шломо» 2:82).

Больной, поступивший раньше

На самом деле вопрос о том, чью жизнь следует спасать в первую очередь, в большой мере теоретический, поскольку речь идет о ситуации, когда оба больных прибыли одновременно и врачу необходимо решить, кого из них спасать, поскольку аппаратуры не хватает.

Однако, по всем мнениям, если один из больных поступил первым и его, например, уже подключили к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ), то ни врачи, ни он сам не имеют право отключить его и передать аппарат другому пациенту, даже если по какой-то причине второму нужно отдать предпочтение (рав Мойше Файнштейн, респонс «Игрот Моше», Хошен мишпат 2:73, 2).

Это в какой-то мере напоминает случай, рассматриваемый в Талмуде (Бава Меция 62а). Два человека идут по пустыне, и у одного есть бутылка воды. Если путники разделят воду пополам, то оба умрут, поскольку этого количества недостаточно, что оба смогли дойти до населенного пункта. Если всю воду выпьет один из них, то он дойдет, но его товарищ погибнет. Заключение, к которому приходит Талмуд: тот, кому принадлежит вода, не должен отдать ее товарищу и не должен делиться с ним водой, а обязан выпить сам, несмотря на то, что товарищ умрет. Как сказал Раби Акива: «Прежде спасай свою жизнь» (хайеха кодмим).

Продлить жизнь или спасти?

На этом основании Хазон Иш (Хошен Мишпат, Бава Меция, Ликутим 20) приходит к еще одному выводу: если бутылку воды поделить между двумя путниками, это на короткое время продлит жизнь каждого из них. Но если воду получит один, то его жизнь будет спасена. Следовательно, предпочтение отдается спасению жизни (хаей олам), а не продлению жизни (хаей шаа).

Автор комментария Мишна Брура (334:64) тоже приходит к этому выводу. Он говорит о ситуации, когда разгорелся пожар и есть два человека, которых нужно спасти: тяжело больной и здоровый. Если есть возможность спасти только одного, то в первую очередь спасают здорового.

Стоит оговориться: речь вовсе не идет о возрасте людей, т.е. о том, что нужно в первую очередь спасти молодого, поскольку он проживет дольше. Речь идет о том, что предпочтение отдается спасению жизни (полному излечению) человека, а не продлению жизни тяжело больного человека.

Придержать аппарат для потенциальных больных

Еще один вопрос, который несколько лет назад задал раву Мойше Штернбуху врач-еврей, возглавлявший отделение реанимации в одной из больниц Йоханнесбурга. В распоряжении отделения было всего несколько аппаратов ИВЛ, к ним можно было подключить неизлечимых раковых больных, что облегчило бы их страдания и продлило жизнь. Но тогда, если привезут пострадавшего, например, в результате аварии или несчастного случая (такие больные регулярно поступают в реанимацию), его уже нельзя будет спасти, поскольку все аппараты будут задействованы, а отключать больного, чтобы предать аппарат другому нельзя, как было сказано выше.

Руководство больницы приняло следующее решение: не подключать неизлечимо больных, а придержать аппарат для тех, кто пострадает в будущих авариях и чью жизнь можно будет спасти. Вопрос заключался в том, может ли религиозный врач следовать этому постановлению руководства.

В своем респонсе (Тшувот вэ-Анhагот 1:858) рав Штернбух говорит о подобной ситуации. Как известно, существует строгий запрет вскрытия тела умершего, даже если это необходимо для пересадки органов и спасения жизни другого человека. Однако Нода би-Йегуда (респонс Йорэ Дэа 2:210) и Хатам Софер (респонс Йорэ Дэа 336) считают: этот запрет действует, только если на данный момент нет больного, нуждающегося в пересадке, даже если такой больной появится через некоторое время. Однако если в данный момент перед нами уже находится больной, нуждающийся в пересадке органа, которая спасет ему жизнь, запрет вскрытия «отодвигается».

Хазон Иш (Оалот 22:32) идет еще дальше: вскрывать тело умершего разрешено не только, когда больной, нуждающийся в пересадке, уже находится перед нами, но даже если просто согласно статистике такие больные постоянно поступают в больницу. Это можно приравнять к ситуации, когда больной уже находится перед нами.

На этом основании рав Штернбух постановил: врач может следовать политике больницы и не подключать к ИВЛ больных раком, поскольку для них это будет только продление жизни, а придержать аппарат для других больных, которые постоянно поступают в отделение реанимации и которым аппарат может помочь излечиться полностью.

Рав Шломо-Залман Ойербах («Минхат Шломо» 2:82, 2) также поддержал это решение: разрешено придержать аппарат для спасения жизни тех больных, которые по статистике регулярно поступают в реанимационное отделение.  

Такое решение будет актуально и в случае с больными коронавирусом. Если есть неизлечимый больной, который нуждается в ИВЛ, но регулярно поступают больные, которым ИВЛ может спасти жизнь, то можно придержать аппарат для таких больных.  

Однако рав Элияшив не был согласен с таким решением, он считал, что нужно подключать к ИВЛ того больного, который нуждается в ИВЛ сейчас, независимо от его состояния, и нельзя ждать предполагаемого появления других больных.

Подключать двух больных к одному ИВЛ

Еще один вопрос, который был задан американскими врачами. В связи с недостатком аппаратов ИВЛ было решено подключать к одному аппарату двух больных. В результате получается, что воздух переходит от одного больного к другому. Если состояние больных — разной тяжести, то состояние менее тяжелого больного может ухудшится. Получается, действуя таким образом, врач может ухудшить состояние одного из больных или, не дай Б-г, привести к смерти больного.

Рав Цви Шехтер ответил на это: врач должен сделать всё возможное в меру своих знаний, чтобы подключить к одному аппарату больных равной степени тяжести, чтобы они не ухудшали состояние друг друга. Рав Шехтер приводит слова Рамбана (Торат а-Адам): Всевышний наделил врачей правом лечить людей; это подразумевает, что может сложиться и ситуация, когда лечение приведет к смерти больного. Но это не должно останавливать врача, если он делает всё возможное для спасения жизни человека.

В заключение: надо молиться, чтобы все эти вопросы остались только теоретическими, и Всевышний поскорее избавил нас от коронавируса и других напастей.

С уважением, Яков Шуб