Установление факта смерти человека при смерти мозга и сохранном сердцебиении

Пострадавшая от ДТП была доставлена в клинику в состоянии смерти головного мозга, её органы были пересажены 7 пациентам. Правы ли доктора?

Только что остановившееся сердце пациента, находящегося в состоянии смерти мозга, было взято для пересадки. После пересадки сердце самостоятельно заработало. Жена донора воскликнула:«Вы убийцы, вы убили моего мужа!» — права ли она?

Первый случай произошёл на юге Израиля: новая репатриантка, пострадавшая в ДТП, была экстренно доставлена в больницу «Сорока» города Бээр-Шева. У неё были констатированы травма головы несовместимая с жизнью и состояние смерти коры головного мозга. Бригадой скорой помощи, ещё на месте происшествия, пострадавшая была интубирована и переведена на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). В клинике пациентка была досконально обследована, включая различные исследования на функционирование головного мозга. При электроэнцефалографии (ЭЭГ) дважды было установлено полное отсутствие биоэлектрической активности головного мозга, на основании чего состояние больной было расценено как состояние смерти мозга.

В тот же момент вокруг неё начали суетиться медики: предпринимались нескончаемые попытки уговорить родственников пострадавшей дать их согласие на донорство органов, во имя светлой цели спасения жизни безнадёжных больных. Им объясняли, что это единственное доброе дело, которое они еще могут сделать в память об умершей. Но уговоры, подкупы, задушевные разговоры не приносили желанного результата, а состояние её органов было идеальным для трансплантации, т.к. она была молода и здорова, не считая необратимых изменений в её головном мозге.

Все внутренние органы функционировали прекрасно и подходили для трансплантации как нельзя лучше. Уговоры родственников пострадавшей, по прежнему, ничего не давали; её общее состояние стремительно ухудшалось, стремясь к вполне закономерному исходу. Учитывая это, на основании решения консилиума, без согласия родных умирающей, были изъяты органы для трансплантации. Были оповещены все больницы, в которых находились больные, экстренно нуждающиеся в трансплантации органов. Немедленно у них вновь были взяты анализы на групповую совместимость… В течение кратчайшего времени органы пострадавшей были разосланы в 7 больниц, где в тот момент находились совместимые по необходимым параметрам реципиенты. Всё, что оставалось после «удачно» проведённых трансплантаций родственникам, незадолго до того приехавшим из СССР, это кричать о воровстве органов.

В большой клинике в ЮАР на операционном столе находился мужчина около 40 лет. Его состояние на основании отсутствия биоэлектрической активности на ЭЭГ было расценено как полная смерть головного мозга. Было принято коллегиальное решение о прекращении мероприятий по жизнеподдержанию, отключению ИВЛ. Врачи в спокойном ожидании наблюдали, как его сердце переставало биться.

За день до этого жена пациента дала согласие на трансплантацию его сердца, увидев страдания пациента, которому оно подходило по критериям совместимости. Она дала согласие при одном условии: сердце не будет изъято до однозначной констатации его остановки, чтобы она была уверена, что он «полностью умер».

Так и было сделано. После отключения ИВЛ сердцебиение прекратилось, что было документировано изолинией на электрокардиографии (ЭКГ), врачи подождали ещё некоторое время, как того просила супруга покойного, после чего в экстренном порядке была выполнена трансплантация. Сразу после удачно выполненной трансплантации с запуском кровообращения по сердцу в теле реципиента оно самостоятельно заработало. Каких-либо мероприятий по повторному запуску трансплантата производить не пришлось.

Когда радостные врачи рассказали о выполненной трансплантации супруге покойного, она вскричала: «Убийцы!». После этого она обратилась в суд. Из её показаний в суде стало ясно, что она считает, что если бы её супруг на момент изъятия сердца был мёртв и сердце полностью остановилось, то оно не могло бы заработать в теле реципиента без проведения каких — либо мероприятий по его запуску. Права ли она в своих претензиях?

Называется ли человек в состоянии полной смерти мозга, включая смерть ствола мозга, умершим? С одной стороны, можно считать его мёртвым, т.к. он не может существовать без постоянной работы аппаратуры по искусственному жизнеподдержанию, включая ИВЛ, такое его состояние изменить, увы, уже невозможно. А с другой стороны, его сердце еще самостоятельно бьётся, а в теле по-прежнему протекают биохимические процессы. Несомненно, что самостоятельное сердцебиение является одним из важнейших признаков жизни.

Мы видим, что все эти вопросы сводятся к одному: что является тем главным признаком на основании которого определяется жизнь?¹ В мире много споров по этому вопросу, и на самом деле, до сих пор не сделан даже первый шаг на пути к настоящему ответу, так как основная цель — дать ясное исчерпывающее доказанное определение: что лежит в основе жизни, т.к. не зная это невозможно определить однозначно момент её окончания. Ответив на этот вопрос, мы сможем разобраться, называется ли смерть мозга смертью, или нет.

Каково же мнение Торы по этому вопросу?

Написано в трактате Вавилонского Талмуда «Йома» (лист. 85а): «Тот, на которого упали развалины, разгребают для него завал…» (в этой Гемаре говорится о том, что ситуация произошла в Субботу, а разгребать завал является одним из субботних запретов. Для спасения человеческой жизни можно нарушить любые запреты Торы, кроме идолопоклонства, убийства и запретных половых связей. Соответственно, Талмуд здесь обсуждает вопрос: как установить жив человек или мёртв, т.к. нарушаем запреты мы лишь во имя спасения человеческой жизни, а не для уже мёртвого человека.^{1 2}

Обсуждение продолжается на листе 85а того же трактата: «Разбирали мудрецы: до какого места он проверяет. До носа, а есть говорящие — до сердца… Сказал рав Папа: спор снизу вверх³, а сверху вниз нет спора, т.к. он проверил до носа⁴ другие проверки не требуются, т.к. написано: “…каждый, у которого слышен дух жизни в носу”.»

Отсюда понятно, что все согласны, что дыхание — это то, что определяет жив человек или мёртв, но «есть говорящие», которые считают, что и сердцебиение можеть являться индикацией наличия жизни. В любом случае, Рамбам («Законы Субботы» гл. 2 алаха 19) постановляет закон в соответствии с первым мнением: «Проверили до носа и не обнаружили дыхания — оставляют его там, т.к. он уже мёртв». Так же пишут «Тур» и «Шулхан Арух», базируясь на его мнении («Ор а-Хаим» глава 329 параграф 4): «Проверили до носа, и если не обнаружили там жизненности, тогда — явно мёртв, и не важно, начали раскапывать с ног или с головы». Итак, как мы видим, алаха постановляет, что дыхание — это критерий, определяющий жив человек или мёртв, и основание этому — стих Торы: «…каждый, у которого слышно дыхание жизни в носу», явствует оттуда, что жизнь зависит от носа, т.е. от дыхания. Так объяснял всё это величайший еврейский мудрец Хатам Софэр в своей книге респонс на «Шулхан Арух» (часть «Йорэ Дэа» 335) «…что всё зависит от дыхания в носу», как написано в «Йома» (85а, как постановили Рамбам, «Тур» и «Шулхан Арух». Но в конце своих слов добавляет: «…он лежит, как камень, и нет в нём никакого биения, и после этого прекратилось дыхание, нет у нас [ничего другого], как только слова нашей Святой Торы, что он мёртв». «Циц Элиэзэр» (ч. 9 гл. 96 пункт 6) объясняет, что всё вышеизложенное следует понимать так: «Несмотря на проверку дыхания, которой самой по себе достаточно, в любом случае, если обнаруживается “недостаток проверки” — шевеление какого-либо органа или какое либо биение слабое, не следует полагаться только на проверку дыхания, а необходимо также для установления, чтобы исчезли все шевеления и биения». Он пишет, что так постановил Мааршам.

Теперь, имея определение Торы, что такое критерии смерти, можно анализировать: в отношении того, у кого наступила смерть мозга (а именно, невозможно зарегистрировать абсолютно никакой активности мозга, как коры, так и ствола, как биоэлектрической активности по ЭЭГ так и каких-либо признаков мозгового кровообращения) ясно, что в такой ситуации его

дыхание обеспечивается аппаратом ИВЛ, и исключительно благодаря аппаратуре сердце и другие его органы продолжают функционировать. Считать такого человека полностью мёртвым по причине прекращения самостоятельного дыхания, (ведь невозможно, что его лёгкие вновь задышат самостоятельно после того, как ствол мозга уже погиб, т.к. дыхательный центр находится в стволе мозга, соответственно, это будет называться «нет дыхания жизни в носу»)? Или всё-таки нужно считать его живым, т.к., в конце концов, он дышит, и, возможно, его дыхание является следствием какого-то незначительного остаточного нерегистрируемого функционирования мозга, а если так, то невозможно считать его мёртвым? И ещё: ведь пока человек не умер полностью, его сердце все еще сокращается, а раз так, то не исчезли ещё все признаки жизни, и следует опасаться, что он всё еще жив. Если установлено абсолютно несомненно, что мозг мёртв (как кора, так и ствол), то, может быть, можно считать его статус аналогичным статусу человека, у которого оторвало голову от тела, как написано в Мишне «Ошалот»: «Оторвались головы — несмотря на то, что бьются — нечисты»⁵, т.е. тела признаются мёртвыми с моменты отрыва головы, несмотря на то, что тело ещё агонизирует.

Над этой проблемой уже думали величайшие из законоучителей нашего поколения. Гаон рав Моше Файн — штейн составил несколько респонс на эту тему, из некоторых следует, что стволовую смерть мозга следует расценивать однозначно как наступление смерти, из других можно понять наоборот. Из сказанного в его книге «Игрот Мойше» (на «Йорэ Дэа» часть 2 гл. 146 и на «Хошен Мишпат» часть 2 гл. 72) можно решить, что смерть мозга не является однозначным критерием смерти, т.к. он писал, что пересаживающий сердце от человека к человеку совершает двойное убийство: убивает донора и реципиента (во время составления этих раввинских ответов вероятность реципиента выжить при такой операции стремилась к нулю). Но в той же книге «Игрот Мойше»⁶ на «Йорэ Дэа» (часть 3 гл. 132) написано, что мозговая смерть (смерть ствола) может являться однозначным признаком смерти, если будет выполнено специальное исследование на наличие мозгового кровообращения, доказывающего отсутствие какой-либо связи мозга с телом, то такое состояние считается как отделение головы от тела, и в этом случае можно принять однозначное решение о наступлении смерти.

В последней части «Игрот Мойше» был опубликован раввинский ответ, в котором разъяснено, что смерть мозга является абсолютным критерием смерти при условии выполнения исследования, однозначно доказывающего полное отсутствие функционирования головного мозга, удовлетворяющее «Гарвардским критериям», и таковы его слова в «Игрот Мойше» («Йорэ Дэа» часть 4 гл. 54): «Гражданские суды принимают только такое установление смерти, которое верно и по нашему закону, называемое врачами “Гарвардские критерии”, и считается однозначно, что как будто “отрезана голова” у больного, т.к. мозг уже вообще прекратил своё функционирование. Несмотря на то, что сердце может ещё сокращаться несколько дней, всё время, что нет у больного возможности восстановления самостоятельного дыхания, он считается умершим.» Когда был задан вопрос внуку рава Файнштейна, благословенной памяти, и раву Мордехаю Тендлеру по поводу мнения его деда по этому вопросу, он недвусмысленно ответил, что мнение дедушки всегда было таковым: смерть мозга считается однозначным критерием смерти, а то, что дедушка написал по поводу трансплантации сердца, что занятые в подобной манипуляции виновны в убийстве обоих, это написано про такие случаи, когда врачи опирались не на «гарвардские критерии», а на собственный опыт или какие-то другие исследования.

Есть постанавляющие однозначно, что смерть мозга, когда она диагностирована на основании ангиограммы мозга, с помощью которой можно несомненно определить наличие какого-либо кровообращения в больших полушариях мозга и в его стволе, т.к. она показывает кровь особым цветом, достаточна, чтобы на её основании констатировать смерть больного, несмотря на сохраняющееся сердцебиение. По их мнению, сердцебиение в данной ситуации не следует принимать в качестве критерия смерти, т.к. в данной ситуации сердце сокращается только за счёт того, что функционируют аппараты жизнеподдержания, в т. ч. ИВЛ. В соответствии с этим мнением, возможно изъятие органов для трансплантации от донора, сердце которого сокращается, а смерть констатирована на основании смерти мозга.

В противопоставление этому, есть считающие, и во главе их другие величайшие мудрецы прошлого и нашего поколений — гаон рав Шломо Залман Ойербах и гаон рав Йосеф Шалом Эльяшив, что нельзя безоговорочно положиться лишь на исследования головного мозга, и если сердце продолжает сокращаться, даже если это и можно связать с работой аппарата ИВЛ, в любом случае, это может свидетельствовать о каком-либо нерегистрируемом функционировании головного мозга. В таком состоянии человека следует считать «агонизирующим под сомнением», а не однозначно умершим, и запрещено выполнять ему любые манипуляции, направленные на что-либо другое, кроме поддержания ещё, возможно, теплящейся в нём жизни, и тем более изымать его органы для трансплантации. И вот слова рава Шломо Залмана Ойербаха, как они записаны в сочинении «Врачевателям»: «Больной, даже после того, как врачи выполнили все обследования, включая исследование мозгового кровообращения, и решено ими, что все отделы мозга, включая ствол, уже мертвы, несмотря на это, если его дыхание уже обеспечивается аппаратом ИВЛ в принудительных режимах, по закону Торы его состояние определяется как “агонизирующий под сомнением”, и любой, передвигающий агонизирующи — его⁷, по Торе, считается убийцей, что общеизвестно, и тем более нельзя извлекать из него каких-либо органов. И всё время, пока сердце функционирует, даже если его сокращения возможны только благодаря работе ИВЛ, несмотря на это, пациент пока ещё не прекратил быть “агонизирующим под сомнением”.»

Итак, что законоучители спорят, считается ли смерть мозга однозначным и единственно достаточным критерием для констатации смерти или нет. Из этого ясно, что они будут спорить и в ситуации с девушкой, пострадавшей в ДТП, разрешено ли было взять её органы для пересадки или нет, но мы обязаны сказать, что в данном частном конкретном случает подобная «медицинская» манипуляция была запрещена в соответствии с мнением, что операции на мёртвых запрещены в любом случае. Даже по мнению разрешающих подобное, это разрешено только, когда опасность для жизни перед нами, и только с согласия родственников, а некоторые из них требуют и прижизненного согласия больного. Учитывая то, что запрещены операции на мёртвых просто так, а они оперировали мёртвую (по мнению, что смерть мозга является однозначным критерием смерти) с целью извлечь органы, не получив при этом разрешения родственников, и тем более разрешения самой пострадавшей, подобное действие можно объявить запрещенным полностью по всем мнениям. Но нам все еще нужно разобраться в этой ситуации. Согласно «Книге праведных», где написано: «…и ради спасения жизни разрешено делать всё, что угодно.» (см прим. переводчика в начале статьи), а было спасено 7 жизней органами пострадавшей, можно разрешить эти действия даже без получения согласия родственников и больной при жизни, но только по мнению считающих смерть мозга однозначно достаточным критерием смерти.⁸

Относительно мужчины, сердце которого пересадили в больнице ЮАР после того, как была констатирована смерть мозга: даже при том, что его сердце начало самостоятельно сокращаться сразу после трансплантации, нет доказательства справедливости претензий его супруги, т.к. само по себе функционирование сердца не является признаком наличия жизни, а определяющий фактор — потенциальная возможность к самостоятельному дыханию. После того, как была однозначно констатирована смерть всех отделов головного мозга, по мнению законоучителей, считающих смерть мозга смертью, его однозначно следует считать умершим, и не имеет значения, работало ли его сердце или остановилось, и претензии его жены не следует считать обоснованными. Даже по мнению считающих, что смерть мозга нельзя считать однозначным критерием смерти, а если так, то он, возможно, считался живым в момент изъятия сердца для трансплантации, и врачей, изъявших его сердце, следует считать убийцами, в любом случае, претензии супруги покойного беспочвенны, т.к. «убийство» произошло в момент отключения аппарата ИВЛ, которое привело к прекращению сердечных сокращений в течение ближайших минут. Разумеется, все это при условии, что врачи добросовестно выполнили все исследования, необходимые для установления отсутствия биоэлектрической активности и кровообращения во всех отделах головного мозга, включая ствол, и что их заключение было сделано согласно «гарвардским критериям» (как сказано выше, по мнению законоучителей, не считающих смерть мозга однозначным критерием смерти, ясно, что экстубация (извлечение трубки из органа) была запрещена из-за запрета манипуляцией над агонизирующим), и лишь после этого прервали работу ИВЛ, дождавшись затем прекращения сердечных сокращений, и лишь через 30 секунд после этого начали операцию. При соблюдении всего вышесказанного по мнению, что смерть определяется смертью мозга, врачи убийцами не являются, а соответственно и претензии супруги покойного беспочвенны.

Касательно вопроса извлечения его сердца, как мы объяснили выше, решение зависит от спора законоучителей. По мнению тех, кто считает, что смерть мозга не является единственно достаточным однозначным критерием смерти, все эти манипуляции были запрещены изначально, а те, которые считают смерть мозга достаточной для констатации смерти, запрещают из-за запрета операций на мертвецах. Итак, лишь для тех, кто считает, что смерть мозга это достаточный критерий смерти и при этом видит возможность разрешить при тех или иных условиях операции над мёртвыми ради спасения жизни, доктора из ЮАР не являются преступниками перед Вс-вышним.⁹

От переводчика. Можно добавить, что, насколько мне известно, статус «агонизирующего под сомнением» не позволяет отключить ИВЛ активным действиям, но, при этом, если, скажем, в клинике произойдёт отключение света, то можно не подключать аппарат такого больного к генератору, и, поэтому, в израильских клиниках существует практика подключения аппаратов ИВЛ в сомнительных случаях через таймер. В «Скорой помощи» в РФ существует приказ не проводить реанимационные мероприятия, если точно не установлено время клинической смерти, т.к. без реанимационных мероприятий гибель мозга наступает через 7 минут, и обычно их проведение уже неоправдано. МТ

¹ «Жизнь — это особый способ существования белковых тел, существенным моментом которых является обмен веществ и энергии с окружающим миром, с прекращением обмена прекращается и жизнь». «Жизнь — это постоянно продолжающийся каскад сложных биохимических экзотермических реакций, катализируемых белковыми катализаторами, синтезируемыми в процессе этих же реакций». Это два из классических определений жизни, используемых в биологической науке, которые были предложены Энгельсом и Моровицем соответственно.

² Здесь речь идёт о сомнении жив человек под завалом или мёртв, и учат нас мудрецы Талмуда, что в случае сомнения мы также разбираем завал.

³ Т.е. когда копают от ног к голове, сначала проверяют сердце, а затем дыхание.

⁴ Наличие самостоятельного дыхания.

⁵ Ритуальной нечистотой мёртвого.

⁶ Рав Файнштейн записывал свои ответы, составляя эту книгу, на протяжении всей жизни.

⁷ Без цели вывести его из этого состояния — прим. переводчика.

И единственный путь людям, боящимся Б-га, знать ясно, что пациент уже мёртв, это, по моему мнению, когда уже выполнены все исследования мозга и его ствола, и установлено у них (врачей), что мозг мёртв, превать тогда работу ИВЛ, и если сердце при этом не сокращается вообще, и он лежит «как камень», только тогда он считается мёртвым.

⁸ Следует заметить, что учитывая правило разрешения сомнений в вопросах опасности и спасения человеческой жизни, когда сомнение в опасности для жизни, в т.ч. вопрос жив человек или уже мёртв («Шулхан Арух» «Ор а-Хаим» 329), следует считать опасностью для жизни, имея в виду, что человек жив, пока однозначно не доказано обратное, и учитывая принцип, что в случае опасности для твоей жизни и для жизни ближнего для тебя приоритетнее спасение собственной жизни («Шулхан Арух» «Йорэ Дэа») — подобные действия эскулапов следует считать запрещёнными.

⁹ Как уже отмечалось в примечаниях выше, согласно принципам разрешения сомнения в вопросах опасности и спасения жизни подобные действия следует запретить. А также необходимо отметить особую святость, которую Тора придаёт человеческой жизни: ради продления жизни человека хотя бы на одно мгновение Тора разрешает нарушить все заповеди, кроме трёх. Также важно подчеркнуть, что нет никакого приоритета продления жизни одного человека на 10 лет перед продлением жизни другого на мгновение, т.е. иными словами нельзя укоротить, прямым действием или косвенно приведя к этому, жизнь погибающего человека с травмами несовместимыми с жизнью ради спасения жизни кого-либо другого, у которого, по мнению докторов есть шансы выкарабкаться, т.к, как было сказано ранее, святость жизни длиной в одно мгновение ничем не отличается от святости ещё 10 лет жизни.

Из журнала Мир Торы